Grundsätze:

Die Kosten einer künstlichen Befruchtung werden grundsätzlich von der privaten Krankenversicherung übernommen. Der Leistungsumfang ist größer als bei gesetzlich Versicherten, so findet keine Begrenzung auf 50 % der Kosten statt. Probleme ergeben sich jedoch auch hier.

Maßgeblich dafür, welche Kosten von der privaten Krankenversicherung übernommen werden, ist der Versicherungsvertrag. Je nachdem welche Tarifklauseln vereinbart wurden, werden die Kosten entweder ganz übernommen oder nur teiweise und/oder von weiteren Vorussetzungenabhängig gemacht. So wird von einigen Versicherern neuerdings verlangt, dass zunächst ein Kostenplan eingeholt wird, bevor mit der Behandlung begonnen wird. Gerne versuchen die Versicherungen auch, darauf zu verweisen, dass zunächst die gesetzliche Krankenkasse des Ehepartners die Kosten bezahlt und die PKV nur die Lücke ausgleicht. Ob dies gilt hängt wie gesagt von dem Versicherungsvertrag ab, so dass esin Blick in den Versicherungsschein sowie die dazugehörenden Versicherungsbedingungen lohnt. Erst danach lässt sich abschließend beurteilen, wie die Rechtslage ist.

Grunsätzlich gilt - unter Maßgabe der vorstehenden Ausführungen- folgendes:

I. Voraussetzungen:

1. Voraussetzung für die Kostenübernahme ist zunächst, dass der Versicherte krank ist. Als Krankheit kommt hier die Zeugungsunfähigkeit bzw. das jeweilige Fertilitätshindernis (Asthenozoospermie o.ä. bzw. Endometriose o.ä.) in Betracht.

Die privaten Krankenversicherungen beziehen sich bei der Frage, ob eine bestimmte Behandlungsmethode indiziert ist auf die neueste Auflage des Handbuchs “WHO laboratory manual for the Examination and processing of human semen”. Dieses Handbuch der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ist in fünfter Auflage erschienen und korrigiert gegenüber der Vorauflage die Normwerte nach unten. Das hat zur Folge, dass nunmehr nach der Neuauflage Patienten zu Normalfällen werden, die bislang als krank galten.

Problematisch ist dabei, dass die deutschen Werte auf den Normwerten des "alten" Handbuchs beruhen und nunmehr eine Anpassung vorzunehmen wäre, was jedoch bislang nicht geschehen ist.

2. Des weiteren muss die begehrte Kinderwunschbehandlung medizinisch notwendig sein und durch sie muss eine hinreichende Aussicht auf einen Behandlungserfolg gegeben sein.

3. Da der Versicherungsnehmer selbst krank sein muss, ist für die Eintrittspflicht der privaten Krankenversicherung maßgeblich, ob der Versicherungsnehmer Verursacher der Kinderlosigkeit ist.

Wer ist Verursacher der Kinderlosigkeit?

Für die private Krankenversicherung gilt das sog. Verursacherprinzip. D.h. maßgeblich ist, wer Verursacher der ungewollten Kinderlosigkeit des Paares, der sog. Paarsterilität, ist.

Ist einer der Ehegatten allein für die Kinderlosigkeit verantwortlich und der andere Partner ist völlig gesund, muss dessen private Krankenversicherung die gesamten Behandlungskosten bezahlen (wenn denn der Alleinverursacher privat krankenversichert ist).

Dies hat der Bundesgerichtshof am 03. März 2004 (Az.: IV ZR 25/03) entschieden. Dort heißt es: "Zu den erstattungsfähigen Aufwendungen in der privaten Krankenversicherung gehören auch die Kosten einer wegen der Unfruchtbarkeit des versicherten Mannes vorgenommenen homologen In-vitro-Fertilisation (extrakorporale Befruchtung). Insoweit dient die Gesamtheit der ärztlichern Maßnahmen der Linderung der Krankheit des Versicherten und stellt daher eine Heilbehandlung des Mannes im Sinne des § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 94 dar."

Problematischer ist es, wenn beide Ehegatten zu der Kinderlosigkeit beitragen, also bei beiden Fertilitätsstörungen festgestellt werden.

Für einen an einer Oligozoospermie leidenden Ehemann nahm das Hanseatische Oberlandesgericht in seiner Entscheidung vom 15. Juli 2002 an, dass die private Krankenversicherung die gesamten Behandlungskosten für eine intrazytoplasmatische Spermieninjektion auch dann zu tragen habe, wenn auch seine Frau Fertilitätsstörungen habe: "...ist der Senat der Auffassung, dass es auf den Gesundheitszustand der Ehefrau des Klägers letztlich nicht ankommt, es vielmehr entscheidend ist, ob bereits der Gesundheitszustand des Klägers die IVF-Behandlung erfordert. Die auf Grund der Sterilität des Klägers notwendige ICSI-Behandlung ist ohne Durchführung einer IVF-Behandlung nicht möglich. Deshalb können die Kosten der IVF-Behandlung selbst dann nicht von denen für die ICSI-Therapie des Klägers abgespalten werden, wenn auch beider Ehefrau Fertilitätsstörungen vorhanden wären."

Auch der Bundesgerichtshof (BGH) hat sich mehrfach mit dieser Frage beschäftigt.  Mit Urteil vom 13.09.2006 (Az.: IV ZR 133/05 entschied der 4. Senat des BGH, dass der Richter mit sachverständiger Hilfe klären müsse, ob einzelne Behandlungsschritte der künstlichen Befruchtung ausschließlich durch die Erkrankung des einen oder des anderen Partners geboten seien, wenn körperlich bedingte Fertilitätseinschränkungen von mann und Frau zusammentreffen. Nur solche isolierbaren Behandlungsschritte stellten nach Ansicht des BGH Heilbehandlungsmaßnahmen ausschließlich des betroffenen Partners dar.

Ist ein und dieselbe Behandlung notwendig, um zugleich die körperlich bedingte Unfruchtbarkeit beider Partner zu überwinden, so erweise sich nach Ansicht des BGH die Behandlung als jeweils eigene Heilbehandlung. Sind also beide Eheleute privat krankenversichert, erwirbt jeder von ihnen einen Kostenerstattungsanspruch gegen seinen Versicherer.

Diese Konstellation ist meist bei der ICSI-Behandlung gegeben. Die ICSI-Behandlung ist eine Zusatzmaßnahme zur IVF, die bei schlechter Spermienqualität des Mannes in Betracht kommt. Sie wird nur dann angewendet, wenn die Spermienqualität zu schlecht für eine reine IVF-Behandlung ist. Auf den Gesundheitszustand der Frau kommt es dann jedoch nicht mehr an. Selbst wenn die Frau ebenfalls eine Fertilitätsstörung aufweist (z.B. Tubenundurchgängigkeit). Maßgeblich ist dafür, dass diese Behandlung zugleich die körperlich bedingte Unfruchtbarkeit beider Partner überwinden soll und sich damit nach Ansicht des BGH die Behandlung als jeweils eigene Heilbehandlung erweist.

Der BGH hat diese Ansicht in seinem Urteil vom 15.09.2010 (Az.: IV ZR 187/07) bestätigt. In diesem Urteil kam der BGH zu dem Schluß, dass es unerheblich sei, wenn nicht geklärt werden könne, ob auch bei der Ehefrau des Klägers eine fertilitätsstörung vorliege. Zwar müsse zunächst geklärt werden, ob einzelne Behandlungsschritte ausschließlich durch die Erkrankung des einen oder anderen geboten seien. Ist dies jedoch nicht möglich, stehe aber andererseits fest, dass bei einem der Ehepartner eine Fertilitätsstörung vorliege, so sei die Behandlung jedenfalls auch als eine eigene Heilbehandlung des Versicherten anzusehen.

In diesem Urteil hat der BGH auch klar gestellt, dass der Versicherungsnehmer im Streit um die Erstattungsfähigkeit von Kosten für reproduktionsmedizinische Behandlungen seiner ihn treffenden Darlegungs- und Beweislast für das Vorliegen einer bedingungsmäßigen Krankheit genüge, wenn er nachweise, dass bei ihm eine Spermienanomalie vorliege, die seine Fähigkeit, ein Kind zu zeugen, beeinträchtige.

Hinreichende Aussicht auf Behandlungserfolg

Bei einer künstlichen Befruchtung verlangt der BGH eine Erfolgswahrscheinlichkeit hinsichtlich des Eintritts einer klinischen Schwangerschaft von mindestens15 %. Auf das Alter kommt es dabei nur insoweit an, als das Alter Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit hat. Starre Altersgrenzen bestehen also für privat Versicherte nicht.

II. Anspruch auf zweites Kind?

Bislang war es zwischen den Gerichten heftig umstritten, ob ein Versicherungsnehmer einer privaten Krankenversicherung einen Anspruch auf Kostenübernahme der Behandlungskosten einer künstlichen Befruchtung auch dann hat, wenn die Ehe nicht mehr kinderlos ist.

Einem Urteil des OLG München zu Folge habe ein Ehepaar, das bereits ein erstes Kind im Wege künstlicher Befruchtung bekommen hat, keinen Anspruch gegen die private Krankenversicherung des Mannes auf eine weitere künstliche Befruchtung. Zur Begründung führte das Oberlandesgericht aus, dass durch die Geburt des ersten Kindes die Krankheitsfolge der Kinderlosigkeit gelindert sei und deshalb kein Anspruch mehr bestehe. Dieses Urteil wurde nunmehr von dem Bundesgerichtshof aufgehoben (Aktenzeichen: IV ZR 113/04). Der BGH hat ausgeführt, dass die Krankheit eines zeugungsunfähigen Versicherungsnehmers allein seine auf körperlichen Ursachen beruhende Unfähigkeit sei, auf natürlichem Wege Kinder zu zeugen. Demgegenüber stelle seine Kinderlosigkeit keine Krankheit und auch keine derart kennzeichnende Krankheitsfolge dar, dass davon gesprochen werden könne, mit dem Ende der Kinderlosigkeit sei auch eine endgültige Linderung der Krankheit eingetreten. Folglich habe der Versicherungsnehmer einen Anspruch auf Kostenübernahme gegen seine Versicherung, wenn die medizinischen Voraussetzungen der Behandlung gegeben seien, auch für ein zweites Kind.

Diese Rechtsansicht des obersten deutschen Zivilgerichtes wurde bereits von dem Oberlandesgericht Düsseldorf so vertreten. Dort heißt es, dass ein zeugungsunfähiger Mann auch dann einen Anspruch auf Kostenübernahme für eine künstliche Befruchtung gegen seine private Krankenversicherung habe, wenn das Ehepaar bereits auf diesem Wege ein Kind bekommen hat. Dies gelte jedenfalls dann, wenn die durch die erneute Behandlung entstandenen Gesamtkosten nicht gänzlich unverhältnismäßig seien.

Durch das oben genannte Urteil des Bundesgerichtshofes vom 21.09.2005 ist diesbezüglich also nun endlich Rechtssicherheit eingetreten, so dass die Versicherungsunternehmen eine Ablehnung der Kostenübernahme zumindest nicht mehr auf die mangelnde Kinderlosigkeit stützen können.

III. Wie viele Versuche?

Problematisch ist immer wieder die Frage, wie viele Behandlungsversuche die Krankenversicherung bezahlen muss. Eine gesetzliche Regelung dazu gibt es nicht. Insbesondere ist die Anzahl der Versuche nicht - wie bei gesetzlich Versicherten - auf drei beschränkt.

IV. Wie viele Eizellen?

Ein weiteres Problem stellen die Versuche der privaten Krankenversicherungsunternehmen dar, die Anzahl der zu behandelnden Einzellen zu beschränken. Regelmäßig wird die Zusage der Kostenübernahme begrenzt auf die Behandlung von 5 oder sechs Eizellen. Diese generelle Begrenzung ist nicht zulässig. Zu Unrecht erfolgen hier Begrenzungen und Abzüge bei den Abrechnungen.

V. Bezahlt die Krankenversicherung auch bei einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft?

Anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung ist die Frage, ob das ungewollt kinderlose Paar miteinander verheiratet sein muss, nicht geregelt. Die Rechtsprechung ist zu dieser Frage uneinheitlich. Es spricht viel dafür, dass die Ehe keine Voraussetzung für die Kostenübernahme darstellt.

www.ihp-recht.de