Grundsätzlich haben gesetzlich Versicherte einen Anspruch auf Übernahme der Kosten einer künstlichen Befruchtung. Die Krankenkasse übernimmt jedoch maximal 50 % der Kosten und dies auch nur für eine begrenzte Anzahl von Versuchen.

Rechtsgrundlage:
Für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung gilt das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). In § 27 a SGB V findet sich die Grundlage für den Anspruch auf eine Kostenübernahme für eine künstliche Befruchtung.

§ 27 a SGB V lautet wie folgt:
(1) Die Leistungen der Krankenbehandlung umfassen auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, wenn

1. diese Maßnahmen nach ärztlicher Feststellung erforderlich sind,
2. nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht besteht, daß durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird; eine hinreichende Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist,
3. die Personen, die diese Maßnahmen in Anspruch nehmen wollen, miteinander verheiratet sind,
4. ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden und
5. sich die Ehegatten vor Durchführung der Maßnahmen von einem Arzt, der die Behandlung nicht selbst durchführt, über eine solche Behandlung unter Berücksichtigung ihrer medizinischen und psychosozialen Gesichtspunkte haben unterrichten lassen und der Arzt sie an einen der Ärzte oder eine der Einrichtungen überwiesen hat, denen eine Genehmigung nach § 121a erteilt worden ist.

(2) Absatz 1 gilt auch für Inseminationen, die nach Stimulationsverfahren durchgeführt werden und bei denen dadurch ein erhöhtes Risiko von Schwangerschaften mit drei oder mehr Embryonen besteht. Bei anderen Inseminationen ist Absatz 1 Nr. 2 zweiter Halbsatz und Nr. 5 nicht anzuwenden.

(3) Anspruch auf Sachleistungen nach Absatz 1 besteht nur für Versicherte, die das 25. Lebensjahr vollendet haben; der Anspruch besteht nicht für weibliche Versicherte, die das 40. und für männliche Versicherte, die das 50. Lebensjahr vollendet haben. Vor Beginn der Behandlung ist der Krankenkasse ein Behandlungsplan zur Genehmigung vorzulegen. Die Krankenkasse übernimmt 50 vom Hundert der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden.

(4) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen nach Absatz 1.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (früher: Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen) hat entsprechende Richtlinien erlassen, die die Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen der künstlichen Befruchtung bestimmen. Einen Link zu den aktuellen Richtlinien finden Sie auf dieser Seite unter "Rechtsgrundlagen".

Grundsätzlich übernimmt die Krankenkasse nur die Kosten, die am Körper des Versicherten entstanden sind. Die Krankenkasse ist nach Ziffer 3 der Richtlinie nur für diejenigen Leistungen zuständig, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden. Hinzu kommen die Leistungen, die außerhalb beider Körper entstehen, also die extracorporalen Leistungen.

Aktuelles Urteil zur Rechtmäßigkeit der Richtlinien:

Die Richtlinien über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen sind nach Ansicht des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichtes rechtswidrig:

Am 20.05.2010 hat das Landessozialgericht Schleswig-Holstein (Az.: L 5 KR 46/08) einem gesetzlich Versicherten Recht gegeben, der bis dahin durch das Netz der gesetzlichen Krankenversicherung gefallen war. Seine Krankenkasse verweigerte ihm die Kostenübernahme für eine ICSI-Behandlung mit der Begründung, seine (Spermiogramm-) Werte seien zu gut dafür. Die behandelnden Ärzte lehnten jedoch eine reine IVF-Behandlung (ohne ICSI) ab mit der Begründung, dafür seien seine Werte zu schlecht und es gäbe für diese IVF-Behandlung deshalb keine hinreichende Erfolgsaussicht.
Das Sozialgericht gab der Krankenkasse recht und wies die Klage ab. Die dagegen eingelegte Berufung war erfolgreich. Das Landessozialgericht ließ die Revision gegen das Urteil zum Bundessozialgericht zu (Az.: B 1 KR 18/10 R). Das Bundessozialgericht hat das Urteil des Landessozialgerichtes jedoch aufgehoben.

Die Richter des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichtes kamen nach sachverständiger Beratung zu dem Ergebnis, dass die Richtlinien zur künstlichen Befruchtung des Gemeinsamen Bundesausschusses Voraussetzungen für die Kostenübernahme einer ICSI-Behandlung aufstellen, die gegen § 27 a SGB V verstoßen und damit rechtswidrig sind. Die Richtlinien führten in Einzelfällen dazu, dass Versicherte mit schlechteren (Spermiogramm-) Werten keinen Anspruch auf Kostenübernahme haben, während andere mit besseren Werten durchaus einen solchen Anspruch haben.
Im zu entscheidenden Fall hatte der Ehemann eine Spermienkonzentration von etwa 0,3 Millionen Spermien/ml und lag damit weit unter dem Grenzwert von 10 Mio./ml, ohne jedoch einen Anspruch auf Kostenübernahme nach den Richtlinien zu haben, weil die Progressivmotilität über 15 % lag. Die behandelnden Ärzte nahmen eine sog. absolute Indikation für die gewählte ICSI-Behandlung an, gingen also davon aus, dass eine IVF-Behandlung alleine nicht ausreiche. Darauf kommt es jedoch nicht an, da das BSG mit Urteil vom 21.06.2011 entschieden hat, dass das Paar keinen Anspruch auf Kostenerstattung hat und die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses rechtmäßig sind.

Altersgrenzen:
Hier muss zwischen der unteren Altersgrenze und den oberen Altersgrenzen unterschieden werden.
Die oberen Altersgrenzen wurden vom Bundessozialgericht als rechtmäßig eingestuft. So sah das BSG bereits im Urteil vom 24.05.2007 (Az.: B 1 KR 10/06) die obere Altersgrenze für Männer mit 50 als rechtmäßig an. Für die Frauen wurde die Altersgrenze von 40 Jahren mit Urteil vom 03.03.2009 (Az.: B 1 KR 12/08 R) als verfassungsmäßig eingestuft.
Die untere Altersgrenze ist noch nicht höchstrichterlich entschieden. Die Rechtmäßigkeit der unteren Altersgrenze ist höchst umstritten.

Begrenzung auf drei Versuche rechtmäßig, aber selbst finanzierte Versuche zählen nicht mit

Das BSG hat mit Urteil vom 25.06.2009 (Az.: B 3 KR 9/08 R) festgestellt, dass der seit dem 1.1.2004 geltende Ausschluss von Leistungen zur künstlichen Befruchtung nach drei erfolglos durchgeführten Behandlungszyklen verfassungskonform ist.

Nach Ansicht des rechtskräftigen Urteils des Sozialgerichtes Kiel vom 30.09.2011 zählen dazu selbst bezahlte Versuche des Paares nicht hinzu.

Das Sozialgericht Kiel hatte am 30.09.2011 über die Klage einer Frau zu entscheiden, die den ersten Behandlungsversuch selbst bezahlt hatte und anschließend die Kostenübernahme für drei weitere Versuche durch die Krankenkasse begehrte. Für den ersten Versuch wurde der Behandlungsplan zu spät eingereicht, so dass sie diesen versuch selbst bezahlen musste. Die Krankenkasse stellte sich auf den Standpunkt, dass sie nur zwei weitere Versuche zu bezahlen habe. In § 27a Abs. 1 Nr. 2 2. Halbsatz SGB V heißt es nämlich: "Eine hinreichende Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist." Das Sozialgericht Kiel gab der Klage statt. Siehe auch: Aktuelle Rechtsprechung.

Eigenanteil von 50 % zulässig?
Gesetzlich Krankenversicherte müssen 50 % der Behandlungskosten selbst zahlen. Ist das zulässig? Das Bundesverfassungsgericht hält dies für zulässig. Es hat eine gegen das Urteil des Bundessozialgerichtes vom 19.09.2007 (B 1 KR 6/07 R) eingelegte Verfassungsbeschwerde nicht zur Entscheidung angenommen, vgl. BVerfG vom 27.02.2009, Az.: 1 BvR 2982/07. Mittelbar richtete sich die Verfassungsbeschwerde gegen die Zuzahlungsregel in § 27 a SGB V.
Das Bundesverfassungsgericht führte aus, dass der Gesetzgeber medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27 a SGB V nicht als Behandlung einer Krankheit angesehen, sondern nur den für Krankheiten geltenden Regelungen des SGB V unterstellt und insoweit einen eigenständigen Versicherungsfall geschaffen hat.

Darauf kommt es wohl bald nicht mehr an. Der Bundesrat hat am 23.09.2011 den Wegfall des Eigenanteils beschlossen (BR-Drs 456/1/11). Danach soll der Bund den Krankenkassen den 50 % der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahme, die bei ihren Versicherten durchgeführt wurden, erstatten. Damit würde für die Patienten der Eigenanteil entfallen, sobald der Bundestag diese Bundesratsinitiative umsetzt.

Anspruch auf Kostenübernahme für künstliche Befruchtung trotz Sterilisation?
Den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zur künstlichen Befruchtung zu Folge besteht nach einer Sterilisation grundsätzlich kein Anspruch mehr auf Leistungen zur künstlichen Befruchtung. Die gesetzlichen Krankenkassen lehnten deshalb regelmäßig entsprechende Kostenübernahmeanträge von Kinderwunschpatienten ab.
Diese Regelung in den Richtlinien war jedoch äußerst umstritten. So haben zwei Landessozialgerichte entschieden, dass diese Regelung in den Richtlinien rechtswidrig sei. Sie sei nicht von der Ermächtigungsgrundlage (§ 27 a SGB V) gedeckt. Im Übrigen sei eine künstliche Befruchtung nach einer Sterilisation zur Erfüllung eines Kinderwunsches erforderlich. Nur darum gehe es in § 27 a SGB V.
Am 22.03.2005 hat das Bundessozialgericht (BSG) entschieden, dass Leistungen zur künstlichen Befruchtung nach § 27 a SGB V ausscheiden, wenn die Fruchtbarkeitsstörung des Ehemannes durch seine Behandlung nach § 27 SGB V (z.B. durch eine Refertilisierungs-Operation) beseitigt werden könne. Außerdem setzten Maßnahmen nach § 27 a SGB V voraus, dass der Kinderwunsch "ungewollt" nichterfüllt werden könne; eine bewusste und gewollte Sterilisation auch nur eines Ehegatten schließt einen Anspruch auf Maßnahmen der künstlichen Befruchtung nach § 27 a SGB V daher aus. (BSG Urteil vom 22.03.2005 - Az.: B 1 KR 11/03 R).
Mit Urteil vom 21.06.2005 hat sich der 8. Senat des BSG dieser Rechtsprechung angeschlossen, vgl. BSG Urteil vom 21.06.2005, Az.: B 8 KN 1/04 KR R.
Paare müssen also vorrangig versuchen, die Sterilisation rückgängig zu machen. Ist dies nicht möglich, muss die Krankenkasse nur dann zahlen, wenn die Sterilisation medizinische Gründe hatte und nicht lediglich wegen des Abschlusses der Familienplanung vorgenommen wurde.

Nur verheiratete Paare?
Grundsätzlich haben ausschließlich verheiratete Paare einen Anspruch auf Kostenübernahme für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung durch die gesetzliche Krankenversicherung, vgl. BSG Beschluss vom 07.01.2005, Az.: B 1 KR 93/03 B. Dies wird auch bestätigt durch die Entscheidung des Bundesverfassungsgerichtes vom 28.02.2007 - Az.: 1 BvL 5/03.

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